Influencia de la posición y presión palpebral, sobre la morfología corneal
Influence of eyelid position and pressure, on corneal morphology
POR: JOHNATTAN ALEJANDRO CORTÉS BALLEN¹, ANDREA MENDIVELSO SUÁREZ², ANDRÉS FELIPE ROJAS MATEUS³, ALEJANDRA MENDIVELSO SUÁREZ⁴.
Citación: Cortes Ballen JA, Mendivelso Suárez A, Rojas Mateus AF, Mendivelso Suárez A. Influencia de la posición y presión palpebral, sobre la morfología corneal. Revista Kontactology. 2020; 2(1): 21-33.
RESUMEN
Los párpados son estructuras oculares accesorias de protección ocular en contacto con la córnea, que generan presión sobre esta en todas las posiciones de mirada y pueden inducir variación en su morfología. Esta investigación permitió identificar la relación entre la posición y presión palpebral sobre la morfología corneal, así como su implicación en el astigmatismo corneal, basada en una búsqueda electrónica de artículos científicos en las bases de datos Medline (PubMed), en la que se emplearon descriptores DecS, incluyendo palabras claves como corneal morphology, corneal topography, corneal surface, corneal astigmatism morphology, eyelids, eyelids pathology. Los resultados confirmaron que la posición y la presión palpebral generan variaciones en la morfología corneal, y que aspectos como la presión palpebral ejercida sobre la córnea en infraversión, originan cambios corneales y ópticos de corto plazo que resultan clínicamente relevantes. Palabras clave: párpados, córnea, morfología corneal, astigmatismo corneal, topografía corneal.
ABASTRACT
The eyelids are necessary for ocular protection and are in contact with the cornea, which generates pressure in it in the different gaze positions, which can cause variations in corneal morphology. The purpose of this research was to identify the relationship between eyelid position and pressure in corneal morphology. For this, an electronic search of scientific articles was carried out in Medline databases (PubMed), using DecS descriptors, where keywords such as: corneal morphology, corneal topography, corneal surface, corneal astigmatism morphology, eyelids, eyelids pathology were included. As a result, it was found that the position and pressure of the eyelids generates variations in the morphology of the cornea. Aspects such as the eyelid pressure on the cornea in the lower gaze position in the short-term result in optic and clinically relevant corneal changes. Key words: eyelids, cornea, corneal morphology, corneal astigmatism, corneal topography.
INTRODUCCIÓN
La córnea es una estructura relevante del sistema visual, cuya morfología es vital en la refracción ocular por tratarse del dioptrio más anterior, y primero en interactuar con la luz, junto a otras estructuras refringentes que conjugan el punto específico de proyección retinal para lograr una imagen de calidad óptima; dentro de sus principales características se encuentran la transparencia, curvatura e histéresis [1].
Su curvatura puede variar según las particularidades anatómicas de cada paciente, y en términos generales la córnea humana se aplana hacia la periferia en ojos con hasta 1.50Dp de toricidad corneal, haciendo que su asfericidad en los hemi-meridianos nasal y superior resulte más prolata que en los hemi-meridianos temporal e inferior respectivamente [1].
La transparencia corneal obedece principalmente a la orientación homogénea de las fibras de colágeno estromales, cuyo diámetro y distancia usualmente no excede la mitad de la longitud del haz de luz visible de 400 a 700 nm, lo que permite que los rayos de luz se propaguen en el estroma corneal en forma lineal sin dispersarse [2].
Por su parte, la histéresis -viscosidad- corresponde a la capacidad corneal para absorber presión mecánica sobre sus fibras colágenas, por las fuerzas ejercidas hacia adentro y afuera en un momento determinado, que sumada al factor de resistencia corneal originan la flexibilidad necesaria para resistir dichas fuerzas sobre ambas caras sin afectar su morfología [3].
Los párpados, como estructuras de protección ocular ante lesiones causadas por agentes externos, distribuyen la película lagrimal sobre la superficie ocular; su porción anterior posee elementos cutáneos, musculares y glandulares sebáceos, mientras que la posterior está formada por la placa tarsal, conjuntiva, glándulas de Meibomio, Zeiss y Moll [4].
Anatómicamente la hendidura palpebral mide de 9 a 11mm de alto por 30mm de ancho; el borde palpebral inferior se nivela con el limbo esclerocorneal, mientras que el párpado superior cubre el limbo corneal entre 1 y 2mm; en condiciones normofuncionales la frecuencia del parpadeo es de 15 a 20 veces por minuto, con una cronaxia de 0.3 a 0.4 segundos, y como se sentenció anteriormente, el contacto palpebral con la córnea aplica una presión en algunas posiciones de mirada, que eventualmente inducen variación de la morfología corneal [5].
METODOLOGÍA
La revisión de literatura implementada tuvo por objeto, triangular sistemáticamente los descriptores DeCS definidos para las fuentes de consulta, representados por artículos científicos seleccionados según criterios mínimos de contenido, profundización, contexto, estadística y definición en las bases de datos Medline (PubMed) y Scielo.
La estructura de búsqueda utilizada correspondió a los siguientes elementos: “corneal morphology”[Mesh] OR “corneal morphology/eyelids”[Mesh] OR “corneal topography”[Mesh] OR “eyelid/eyelid pathology”[Mesh] OR “corneal surface”[Mesh] OR “ethnicity”[Mesh] OR “corneal astigmatism”[Mesh] OR “eyelid pressure”[Mesh] OR “corneal shape”[Mesh] OR “corneal anatomy” [Mesh] OR “palpebral morphology”[Mesh] OR “palpebral morphometry” [Mesh] OR “corneal curvature” [Mesh], aludiendo a las siguientes palabras clave: corneal morphology, corneal topography, corneal surface, corneal astigmatism, eyelids, eyelids pathology en inglés.
Así mismo se consultaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados para la revisión, que fueron escogidos según sus resúmenes y nivel de cumplimiento del objetivo investigativo, y posteriormente analizados bajo la herramienta de declaración PRISMA.
Selección de estudios
Los criterios de inclusión de artículos contemplaron referencias de estudios cuantitativos, observacionales de corte transversal, descriptivos y revisiones sistemáticas, alusivas a la relación entre morfología corneal, presión palpebral e implicaciones sobre el astigmatismo corneal; la información extraída se clasificó en una tabla de análisis según el nombre del artículo, autor, año, resumen, selección del estudio, identificador DOI o enlace (Tabla 1).
RESULTADOS
La revisión bibliográfica formulada en la investigación, revela hallazgos paradigmáticos, tendencias conceptuales y posiciones concertadas de los autores consultados, mediante las cuales los autores evidencian un completo estado del arte relativo a la presión palpebral funcional, y sus implicaciones tanto en la topografía corneal (morfología superficial), como en la refracción ocular.
En este sentido se configuran conceptos y posiciones correspondientes a la evidencia bibliográfica, con las que el lector podrá desarrollar un constructo de variables y condiciones incidentes en la fisiología palpebral, que junto a su propia experiencia clínica, le permitirán inferir la participación de los factores analizados en los resultados observados en su práctica clínica, especialmente, en casos en los que existe evidencia de cambios clínicos significativos, eventualmente considerables en el manejo del paciente a mediano y largo plazo; dichos hallazgos teóricos se clasifican según las condiciones patológicas y estructuras anatómicas involucradas, como sigue a continuación:
Córnea como sistema óptico
La córnea es la primera estructura ocular refractora de luz, que junto con otras proyectan el foco en un punto retinal específico para lograr la calidad visual óptima, por lo que la comprensión de su principio fisiológico explica su influencia en la visión humana [1]; la forma corneal varía entre sujetos debido a factores como la edad, ametropía, sexo, longitud axial, factores antropométricos, raza y origen étnico [6].
Con el aumento de la edad, el astigmatismo corneal fisiológico varía de modo “con la regla” a “contra la regla”, mientras que la superficie corneal posterior permanece en modo “contra regla” en la mayoría de los casos; Hashemi y cols. confirmaron que con el envejecimiento la superficie anterior experimenta mayores cambios respecto a la posterior [7], mientras que Orucoglu y cols. describieron la tendencia a la reducción de asfericidad corneal anterior con el envejecimiento [8]. Los cambios seniles a nivel palpebral incluyen estrechamiento de la hendidura y reducción de la fuerza palpebral ejercida sobre el globo ocular [9]; en casos de ametropía, los ojos miopes adoptan un radio de curvatura más pronunciado o más corto, así como aumento de la longitud axial [10], mientras que en los hipermétropes se tiende al aplanamiento corneal [6].
En cuanto al género, los hombres presentan diámetros corneales horizontales significativamente más amplios y curvatura corneal más plana que las mujeres, dado que según la antropometría, el hombre comúnmente es más alto, presenta mayor longitud axial y ojos más grandes [11]. Read, Collins, y Carney hallaron una correlación significativa entre el eje y ángulo del astigmatismo corneal, el ángulo de los párpados superior e inferior, y la hendidura palpebral en posición primaria de mirada [12].
Anatomía palpebral
Anatómicamente los párpados se conforman por un estrato cutáneo anterior que provee su movilidad y tiende a estirarse con la edad; el músculo orbicular, cuya función es cerrar los párpados dada su disposición concéntrica en extensión hasta la mejilla y la frente; más profundamente el septum orbitario, que representa una barrera entre los párpados y la órbita; la placa tarsal, cuya función es proporcionar estabilidad al párpado superior e inferior; el músculo elevador del párpado superior, cuya acción principal es elevar el ojo, haciendo que la córnea se mueva hacia arriba [5, 13], y su movimiento se determina por el trayecto que realiza desde la mirada inferior extrema hasta la elevación completa, con un recorrido normal aproximado de 15mm. Su función se define como excelente si el párpado superior tiene un desplazamiento igual o mayor a 13mm, muy buena si el desplazamiento es de 10 a 12mm, buena si ocupa entre 7 y 9mm, mala de 4 a 6mm, y nula cuando es inferior a 4 mm; por otra parte, se encuentran el músculo de Müller, cuya función es ampliar la hendidura palpebral; la conjuntiva tarsal en el plano posterior palpebral, en contacto directo con el globo ocular [13].
En cuanto a los límites de los párpados se encuentra la hendidura palpebral, representada por el espacio entre ambos párpados y limitada por el borde externo e interno donde estos se cierran; la carúncula, a manera de elevación cutánea a nivel nasal, conformada por glándulas sudoríparas y sebáceas, y el pliegue semilunar que conecta los fórnix conjuntivales superiores e inferiores [5].
Influencia de los párpados en la morfología corneal
La posición y presión palpebral sobre la córnea es un factor que puede generar distorsión óptica significativa [25], variaciones en la morfología y topografía corneal, y consecuente afectación de la calidad visual y poder refractivo ocular, debido a la proximidad de estas estructuras, considerando algunas actividades específicas [26].
Estudios han revelado que con una angulación del eje visual a 40°, los párpados provocan cambios corneales con afectación refractiva mayor, si se compara con tareas visuales próximas realizadas a una angulación de 20°, en la que se producen menores cambios refractivos [12], debido a la fuerza palpebral aplicada durante la lectura [27]. Según esto, factores como la inclinación, curvatura, tensión palpebral y posición ocular, pueden influir en la magnitud de los cambios de la toricidad corneal [27].
Estos cambios resultan relevantes óptica y clínicamente, toda vez que su variación media alcanza hasta 0.25Dp después de 15 minutos de actividad en infraversión convergente [12]. Kaimbo sugirió que la tensión de los párpados y la rigidez de la superficie ocular, interactúan para producir astigmatismo corneal [28], pudiéndose deducir que dicha presión genera cambios en el meridiano corneal vertical por acción del parpadeo, con variación astigmática de 90/180° en la mayoría de casos [12]; de igual forma, el astigmatismo corneal puede originarse a partir de la tensión asimétrica de los músculos extraoculares sobre la córnea [28] -especialmente los rectos laterales y mediales-, y generar una flexión corneal del meridiano horizontal, que conlleva a un astigmatismo corneal contra la regla [29]. Shaw comprobó que, independientemente de la rigidez ocular el efecto de retracción palpebral, se genera un aumento del astigmatismo contra la regla [31], mientras que Marasini afirmó que la mala nutrición puede conducir a una reducción de la rigidez corneal y aumentar el astigmatismo corneal [30].
Los movimientos palpebrales generan un roce con la superficie ocular, y una fuerza de fricción que puede resultar relevante en los cambios morfológicos corneales; Cher propuso el término “microtraumatismo relacionado con el parpadeo” para describir las afecciones o trastornos de la superficie ocular originados por dicha fuerza de fricción mecánica [38], considerando además que entre los factores que predisponen el microtraumatismo, se incluye la tensión aumentada del párpado superior (presión palpebral), alteraciones de la película lagrimal, y otras condiciones predisponentes al aumento de la fuerza de fricción entre la conjuntiva tarsal y bulbar [38].
A nivel de morfología corneal, las células epiteliales son más pequeñas en el centro de la superficie corneal, y su número se reduce en esta zona por acción del párpado superior, según lo demuestran numerosos estudios. No obstante, existe un equilibrio dinámico entre la pérdida y restauración celular de la superficie corneal a partir de la mitosis de células basales, y su migración desde el limbo hacia el centro de la córnea para favorecer su renovación [39].
El párpado está en contacto directo con la superficie ocular, y aunque se desconoce su presión y área de contacto recíproca, algunas de las investigaciones abordadas sugieren que el margen palpebral es la principal zona de contacto con la superficie ocular, como puede evidenciarse mediante rayos X u OCT. Otra característica anatómica del margen palpebral es la línea de Marx, con una estrecha disposición de células escamosas que se extiende a lo largo de toda la extensión de ambos párpados, y cuyo fenotipo celular está sujeta al contacto mecánico con la superficie ocular.
La presión intraocular normal subtiende aproximadamente 15 mmHg, mientras que la máxima presión tonométrica para deformar la córnea alcanza 90 mm/Hg [32]; esto se correlaciona significativamente con la potencia corneal equivalente esférica, con un aumento del ancho de la hendidura palpebral asociado con córneas planas. La curvatura del párpado superior también se correlaciona significativamente con la potencia corneal equivalente esférica, en casos de mayor curvatura palpebral superior asociada con córneas más pronunciadas [1], y permite confirmar que el parpadeo forzado aumenta la presión intraocular, y aplica mayor tensión mecánica a las células epiteliales corneales [40].
Actividades de visión próxima asociadas a cambios refractivos corneales
Se estima que la magnitud de cambios corneales inducidos por los párpados aumenta con el tiempo de lectura [23]; por ejemplo: en sujetos cuyo trabajo involucra periodos extendidos de lectura, se encuentran mayores cambios corneales debido al efecto acumulativo de tareas visuales próximas durante el día, mientras que una hora de lectura genera cambios corneales a manera de distorsiones en forma de banda [23], haciendo que en general, estas actividades puedan originar síntomas de diplopía horizontal [24].
Características antropométricas y su implicación corneal
Características como la altura, amplitud de la hendidura palpebral, y en mayor proporción su inclinación, pueden tener implicaciones sobre la curvatura corneal y cambios meridionales que resultan determinantes al evaluar pacientes con diferente etnia, en función de sus particularidades anatomo funcionales asociadas.
En los nativos americanos por ejemplo, prevalecen astigmatismos elevados -generalmente con la regla-, debido al aumento de la hendidura palpebral y su asociación con córneas planas; en los sujetos orientales existe mayor tensión palpebral y dado que sus hendiduras palpebrales son más estrechas, pueden asociarse con astigmatismo con la regla con mayor proporción que en nativos americanos [36]; de igual forma, la curvatura palpebral superior también se relaciona con la potencia corneal equivalente esférica, y con mayor curvatura palpebral superior asociada a córneas más pronunciadas [1].
Alteraciones palpebrales
Algunas patologías palpebrales inflamatorias e infecciosas generan síntomas y repercusiones morfológicas corneales; la alteración palpebral superior más conocida es la blefaroptosis, o caída anormal del párpado superior en posición primaria de mirada que ocasiona reducción de la hendidura palpebral [14] y mayor área de contacto con la superficie ocular. En ocasiones puede generar aumento de presión y cambios anatómicos corneales, y en su etiología congénita, se ha asociado con cambios topográficos corneales relacionados con queratocono subclínico [15].
La ptosis es otra alteración frecuente en población adulta mayor, mayoritariamente unilateral y esporádica, y su intensidad depende de síndromes de complejidad variable; algunos casos se relacionan con problemas mitocondriales traducidos en oftalmoplejía externa, que conjugada con otros síndromes puede generar mayores complicaciones que incluyen atrofia nerviosa con limitación de la función muscular [16]. A nivel del palpebral también se reportan casos de inflamación del borde libre superior o inferior, denominada blefaritis, cuya etiología infecciosa obedece a acción bacteriana localizada en los folículos pilosos de las pestañas, o extravasación de la producción de las glándulas sebáceas (blefaritis seborreica) con obstrucción folicular grasa, que favorece de forma rápida la proliferación bacteriana.
El implante anormal de las pestañas o triquiasis también se asocia con blefaritis, orzuelo, chalazión yprocesos inflamatorios agregados; existen dos tipos de blefaritis: la anterior, caracterizada por la afectación de la superficie exterior del párpado -específicamente el borde libre de implante de las pestañas-, cuya etiología principal es bacteriana por Staphylococcus aureus (blefaritis estafilocócica), y suele ser crónica, acompañarse con hiperemia, telangiectasias, descamación del márgen palpebral anterior, pestañas pegadas y, en casos graves, formación de una costra amarilla que cubre su base, que puede degenerar en ulceración dérmica con destrucción del tejido; por otra parte, la blefaritis posterior afecta la superficie interna del párpado en contacto con la conjuntiva, y se origina por disfunción de las glándulas sebáceas de Meibomio, incluyendo dentro de sus síntomas palpebrales la descamación, costras, eritema, inflamación e hinchazón [17].
El chalazión es una lesión causada por la obstrucción de las glándulas Meibomio o de Zeiss, que genera inflamación lipogranulomatosa crónica cuando los productos de degradación lipídica se filtran al tejido circundante [18], causando en ocasiones episodios agudos de edema y eritema palpebral que conforman nódulos que se dirigen en sentido anterior o posterior [19]. A largo plazo, el chalazión puede predisponer a la celulitis preseptal, y consecuentemente a la desfiguración palpebral [18], así como ocasionar cambios del estroma corneal por acción de mediadores inflamatorios que incluyen las metaloproteinasas de la matriz [20]. Generalmente se resuelve espontáneamente, aunque en algunos casos requiere extirpación por su gran tamaño. Los pacientes con chalazios recidivantes pueden presentar alteraciones corneales importantes ocasionadas por blefaritis subyacente, y requieren tratamiento farmacológico [21].
El orzuelo es un nódulo de aspecto rojizo ubicado en el interior o exterior del párpado, cuya forma puntiforme con pus interna puede dificultar la apertura ocular con el paso del tiempo, y afectar la visión; esta lesión puede adoptar dos tipologías: interno, cuya etiología es infección bacteriana de las glándulas de Meibomio; y el externo, causado por infección de las glándulas de Moll o Zeiss, que genera síntomas como sensación de cuerpo extraño, hinchazón, nódulo rojizo y dolor [17].
El pterigión es una zona de crecimiento epitelial fibrovascular del tejido conjuntival, que generalmente adopta forma triangular con ápice en dirección hacia la córnea; su afectación bulbar degenerativa avanza hacia el limbo y alcanza la córnea [22] hasta afectar la visión.
Finalmente, la mancha de vino de oporto constituye un hemangioma cavernoso subcutáneo que generalmente afecta el rostro, pudiendo ser unilateral y segmentario, aunque también existen reportes -en menor número- de afectación bilateral [22].
Cambios refractivos corneal inducidos por patologías palpebrales
La ptosis palpebral constituye una patología que induce cambios refractivos y astigmatismo corneal, por la pérdida de la curvatura normal y la simetría entre ambos ojos. La presión aplicada sobre la superficie ocular causada por esta condición, puede modificar la forma corneal e inducir errores refractivos conducentes a ambliopía y visión borrosa persistente en adultos [33]. A nivel corneal, el epitelio es la principal estructura afectada por la fuerza mecánica ejercida por los párpados en casos de ptosis, toda vez que el párpado superior está en contacto directo con la hemi córnea superior, y afecta directamente sus capas celulares [14].
El chalazión es otra patología causante de alteraciones visuales, debido a su contacto directo con la córnea; cuando afecta el párpado superior, produce cambios topográficos conducentes a astigmatismo transitorio con reducción de agudeza visual [20], como se ha demostrado especialmente en casos de chalazión mayores a 5 mm de tamaño [18], descritos en la literatura como causantes de cambios topográficos corneales junto con otras condiciones palpebrales como ptosis y hemangiomas [34].
En un estudio realizado por Snir, Reich, Siegel y cols, identificaron en un estudio con treinta bebés diagnosticados con hemangiomas palpebrales, la presencia de errores refractivos astigmáticos causados por la presión palpebral ejercida sobre la córnea en forma perpendicular al eje astigmático [34].
Cirugías palpebrales e implicaciones corneales
La cirugía ocular es otro factor etiológico de cambios en el astigmatismo corneal; Meek y Newton sugirieron que las propiedades estructurales y mecánicas de la córnea pueden justificar cambios en la curvatura corneal y el astigmatismo resultantes después de alguna cirugía ocular. El reposicionamiento palpebral superior después de la cirugía de ptosis o blefaroplastia, puede causar cambios astigmáticos visualmente significativos en la córnea central y periférica [35], así como reducción de la curvatura corneal en el hemisferio superior, con mejoramiento del perfil de simetría corneal sin afectar el espesor corneal [24]. De igual forma, la blefaroplastia en adultos incrementa el astigmatismo con la regla, debido a la hinchazón posquirúrgica palpebral [36].
En estos pacientes, la topografía corneal revela mayor grado de asimetría, irregularidad corneal y astigmatismo, presuntamente atribuidos a la interacción posquirúrgica entre párpado y córnea.
Figura 1. Esquema de selección y descarte sistemático de artículos según su origen consenso o conveniencia por parte de la investigación.
Tabla 1. Fecha límite (rango) del año de publicación de los artículos: 2006 a 2020 (elaboración propia).
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue identificar la relación de la posición y la presión palpebral sobre la morfología corneal, así como su implicación en el astigmatismo corneal; se estableció que existen características palpebrales como el ancho y alto de la hendidura fisura palpebral, posición, forma, ángulo de inclinación y curvatura palpebral superior e inferior, que generan diferencias en la forma corneal [1].
Algunos autores demostraron que las posiciones de mirada oblicuas -como la infraversión-, generan cambios corneales ópticos y clínicamente significativos [12] en el corto plazo, además, que bajo una angulación de mirada de 40°, el párpado superior e inferior en contacto corneal, provocan cambios refractivos mayores a los causados por acción de tareas en visión próxima realizadas con una angulación de mirada a 20°, en la que el párpado superior en contacto corneal, induce menores cambios refractivos [37] directamente relacionados con la fuerza palpebral impresa a la córnea durante la lectura [28].
La información presentada orienta clínicamente al profesional de la salud ocular, acerca de la influencia de la posición y la presión palpebral sobre la morfología corneal, así como su incidencia en el astigmatismo corneal, principalmente afectada cuando el paciente realiza actividades visuales en infraversión, que implican mayor presión palpebral sobre la córnea, y afectación de datos refractivos durante la evaluación retinoscópica, o durante la valoración pre quirúrgica corneal, dados los cambios morfológicos corneales.
Se ha demostrado que los parámetros de la forma corneal varían entre sujetos debido a factores influyentes como la edad, ametropía, sexo, longitud axial, factores antropométricos, raza y origen étnico [6].
La presión palpebral sobre la córnea se estudia como posible factor etiogénico del astigmatismo corneal. Kaimbo postuló al respecto que la presión en banda efectuada por el párpado superior sobre la córnea, induce un astigmatismo corneal con la regla; de igual forma afirmó que la tensión palpebral y la rigidez de la superficie ocular interactúan, para generar un astigmatismo corneal secundario con la regla [28], de tal forma como en condiciones normales, los párpados generan determinados ejes astigmáticos, y algunas patologías como chalazión, blefaroptosis y hemangiomas, así como la blefaroplastia, influyen en la curvatura, simetría y valor del astigmatismo y eje corneal [33, 34].
CONCLUSIONES
La influencia de la posición y presión palpebral sobre la morfología corneal y su implicación en el astigmatismo corneal, constituyen un paradigma a considerar, considerando las manifestaciones topográficas y refractivas oculares derivadas de actividades visuales en infraversión, que además de generar aumento de presión palpebral sobre la córnea, inducen variaciones en el astigmatismo y la curvatura corneal, y consecuentes implicaciones clínicas de los datos obtenidos que comprometen su fiabilidad y desarrollo del examen.
La exploración topográfica corneal para efecto de corrección refractiva -por ejemplo, para adaptar lentes de contacto o realizar cirugía refractiva-, requiere un análisis palpebral de largo plazo que minimice o elimine eventuales sesgos secundarios a alteraciones patológicas agudas, así como casos de resolución a corto plazo representados por condiciones como la blefaritis u orzuelos entre otros.
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